解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關節內骨折的臨床療效

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摘要：目的：此次重點研究解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關節內骨折的臨床效果。方法：隨機選取2010年1月至2011年1月共一年之內我院接受治療的26例(33足)跟骨關節內骨折病患，其中男性病患為21名(26足)，女性病患為5名(7足)；年齡范圍在16歲至64歲之間，平均年齡為(35.16±13.62)歲。其中單足病患為18名，雙足病患為8名，使用切開復位解剖型跟骨鈦板內固定與植骨方式結合的治療方式，手術期間將跟骨解剖恢復原有形態。結果：本組的26例名病患(33足)術后3年內進行隨訪，結果為:優足17、良足12、尚可足4，差足0，優良率高達87.9%。結論：解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關節內骨折的臨床療效較好。
關鍵詞：跟骨骨折；植骨；解剖型跟骨鈦板并植骨；臨床療效；跟骨關節內骨折
跟骨骨折較常見，占全身骨折率的2%，主要是高處墜落或高能量損傷而形成。當代建筑業的快速發展和交通事故的逐漸增多，也使得跟骨骨折率增加，大約75%的骨折連至距下關節。跟骨骨折如果不能夠及時進行解剖復位，就會改變足部負重力線，產生足部疼痛、跟骨畸形、腓骨撞擊、足部關節炎等病癥。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機選取2010年1月至2011年1月共一年之內我院接受治療的26例(33足)Sanders lⅡ～Ⅳ型跟骨關節內骨折的患者進行研究，分別是男性患者21名(26足)和女性患者5名(7足)并伴有不同程度的多足；年齡范圍在16歲與64歲之間且平均年齡在(35.16±13.62)歲之間。26名病患中具有單足患者18名和雙足病患8名；26名病患中左足16名和右足10名。產生骨折的因素：在高空不小心墜落有21名(病患為28足)，交通事故傷4名(病患為4足)，重物砸傷1名(病患為1足)。4名病患在足部骨折同時脊柱處也出現骨折，1名病患在足部骨折同時骨盆處也出現骨折。
1.2手術方法 手術開始前等到病患全身病情處于穩定階段、能忍受手術過程、患肢處腫脹感明顯消退、皮膚出現皺褶，并且在患處受傷后7小時之10小時開始手術。對病患使用硬膜外麻醉或實施全麻，手術前半小時使用常規抗生素以防感染情況，單側骨折的病患采取側臥躺位，雙側骨折病患采取俯臥躺位。在足部跟骨的外側采用“L”形縫入，患肢外踝尖上方2cm處切口，切割緊貼跟腱前段，縱切向下至腳底紅白皮膚交界，轉腳全層銳性切開至骨膜處并剝出皮膚；在足部外踝、距骨、骰骨之上分別用2.0mm克氏針縫合，在足部跟骨距下關節面、跟骨外側面、跟骨關節處入4.0mm斯氏針縫合，掀翻足部跟骨外側骨皮膚，撥動壓縮關節面，恢復關節面平整、足部跟骨高度，撥正Bohler角與Gissane角以改善足部跟骨內和外翻畸形骨，根據實際情況將該部分用克氏針進行固定；足部跟骨中央三角區的骨缺損內放入重組合異種骨或是病體髂骨，之后醫師擠壓跟骨內外側，改正跟骨外側壁從而使得足部跟骨寬度恢復原樣；使用C型臂X線機透視骨折復位程度，達到理想位置后選取適當的解剖型跟骨鈦板，對其進行充分揉捏達到復位效果；將數枚螺釘固定患處鋼板，摘取臨時固定克氏針，用X線透視骨折部位，直至到理想效果后開始止血，縫合并在切口下引流管后包扎。
1.3術后處理 手術后抬高病患的患肢，常規使用抗生素進行預防感染措施。囑咐病患經?；顒幼阒翰⑶祯钻P節從而防止足部和腿部關節的僵硬；保持切口處血液流暢、敷料處加壓干燥治療，術后2天至4天之內拔掉引流管，兩周后拆線。
2.結果
此次26例名(33足)病患術后3年內接受隨訪調查，復診X線片顯示病患愈合程度良好，也沒有出現腓腸神經損傷情況，無皮膚壞死、固定鋼板裸露、復位缺失等不良反應。其中優足例數17、良足例數12、尚可足例數4、差足例數0，優良率為87.9%。接受手術后有2名病患的手術區域創面滲出分泌物較多、切口處部分變黑，在積極換藥和使用抗生素用于感染預防后，一月內創面基本愈合。2名病患發生跟距關節創傷性關節炎，經醫師的處理明顯緩解病患的疼痛癥狀，圖1為某病例。
 
a.手術前跟骨側X片                b．手術前跟骨軸位x片       c．手術前跟骨CT平掃圖       d.手術前CT三維重建圖

 
e．手術后跟骨側位片 f.手術后跟骨軸位片           g． 病患手術后 1 年足部恢復情況
圖1  病患 女，40 歲 右足跟骨骨折
3.討論
3.1跟骨關節內骨折病癥的分類
足部跟骨關節內骨折分類較多，現階段主要使用按照CT進行的Sanders分型。其主要是按照足部跟骨后距下關節面的骨折線與骨塊數量來分類，通常將足部跟骨關節內骨折分成四種類型:Ⅰ型:骨折線數量的多與少，足部關節移位(＜2mm)；Ⅱ型:縱向骨折，通常有1條骨折線與2處骨折塊；Ⅲ型:縱向劈裂型壓縮骨折，有2條骨折線與3處骨折塊；Ⅳ型:關節內骨折粉碎且狀況嚴重，不止4處有骨折塊。醫學文獻研究表明，切開復位內固定方式能有效治療Sanders lⅡ～Ⅳ型足部跟骨骨折。復位固定的關鍵是恢復跟骨處原有形態，重新塑造距下關節面并恢復Gissane角與Bohler角，這也是治療跟骨骨折的首要方式。
3.2手術適應癥狀
足部跟骨是人體內最大的跗骨，是足弓重要組成部分之一，跟骨的形態和位置對人體負重和正常行走有很大影響。跟骨關節內的骨折，特別是SandersⅢ～Ⅳ型骨折會嚴重破壞跟骨的關節面，通過復位或使用克氏針固定的非手術治療方法很難使得跟骨外形恢復正常和維持關節面的平整。醫學界常認為:關節內骨折或位移≥1mm都需要進行手術治療。開放式復位內固定可在短期內使得跟骨寬度、長度、高度恢復正常，并使得Bohler角和Gissane角恢復正常，之后固定并維持距關節面的平整，避免畸形和關節炎的發生。
3.3影響跟骨骨折切口愈合的因素
(1) 足部跟骨主要解剖特點:跟骨解剖結構與其他骨折病癥相比具有復雜性，皮膚血管分布不規范，皮膚彈性也較差，且足部跟骨的外側皮膚主要由外側跟骨動脈、外踝動脈形成支流。由于在切口附近外側的跟骨動脈與腓腸神經均位于腓骨后緣與跟腱后緣中線處，足部跟骨呈“L”形才能有效減少足部的損傷。“L”形切口如果選取太高則會傷害足部外側跟骨動脈，從而影響手術處理區域的皮瓣血液流暢，對于此，水平切口可以低但不能高。(2)高能量運動下致使的足部皮膚傷害:足部跟骨骨折通常為高能量損傷，受傷時的暴擊會嚴重傷及局部軟組織，并且由于足部皮膚靜脈處回流循環較差、足部跟骨骨折后松質骨血滲出較多，加之變形的骨頭壓迫周圍軟組織神經，出現骨膜破裂綜合征。
綜合上述所言，本篇文章中重點圍繞解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關節內骨折的臨床效果進行研究和探討，最終對比發現療效較好，值得臨床醫學大力推廣和使用。

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